Leven toevoegen aan de dagen

26 november 2020

Samenwerken in de zorg en het sociaal domein om ‘leven tot het einde’ mogelijk te maken. Hoe doe je dat? In het stadsdeel Hoogvliet van Rotterdam werken professionals uit diverse domeinen actief samen en het werkt. Mensen met problemen op vele vlakken worden sneller gehoord, gezien, geholpen. Niet in de laatste plaats omdat hier onderscheid wordt gemaakt tussen mensen in hun palliatieve laatste levensjaar en de kwetsbare palliatieve ouderen bij wie dat nog niet aan de orde lijkt.

Agora sprak voor dit artikel met drie professionals: Sadsia Chin-A-Teh: casemanager dementie Hoogvliet/Pernis, Alejandra Arias Mesa, palliatief verpleegkundige en ketencoördinator palliatieve zorg Hoogvliet/Pernis en Nicole Kraag, huisarts, voorzitter PaTz groep Hoogvliet en voorzitter Ketenoverleg kwetsbare ouderen.

Drie soorten overleggen

Samenwerken lijkt altijd lastig. De expertises zijn verschillend, professionals hebben drukke agenda’s en vergaderen is geen doel op zich. In Hoogvliet bedachten ze een vergader- en overlegstructuur die werkt. Sadsia Chin-A-Teh: “Er waren in Hoogvliet zoveel overleggen met hulpverleners uit de zorg en het sociaal domein, dat was niet effectief en het veroorzaakte veel frustratie. Wij zijn al die overleggen gestopt en hebben nu nog maar drie overleggen. Eén groot overleg waar bijvoorbeeld ook politie, Wmo, verschillende zorgaanbieders, woningstichtingen en het welzijnswerk aan meedoen. Hier bespreken we de mogelijkheden van mensen die het door meerdere oorzaken moeilijk hebben. In het ketenoverleg Kwetsbare Ouderen hebben we het specifiek over ouderen en in de PaTz groep bespreken we hoe we mensen in de laatste 12 maanden van het leven het beste samen kunnen helpen.”

Nicole Kraag vult aan: “Ik herken het gevoel van frustratie. Het is heel moeilijk om professionals in de keten te bereiken. Het WMO-loket was voor mij onbereikbaar en ik had geen idee hoe zij werkten. Het was een black box voor mij. Daarom wilden we meer persoonlijk contact. En je moet elkaar ook blijven zien, anders is het effect op de dienstverlening zo weer weg. Via regelmatig overleg kun je elkaar makkelijker vinden en kun je beter afstemmen.”

PaTz groep zoekt oplossingen voor mensen in de palliatieve fase

“In het stadsdeel Hoogvliet is een actieve PaTz groep aanwezig. Bijna alle huisartspraktijken nemen eraan deel, net als de gespecialiseerde – en wijkverpleegkundigen alsook de apothekers, consulenten palliatieve zorg en de geestelijk verzorger. Er worden veel praktische afspraken gemaakt”, aldus Alejandra Arias Mesa. In de PaTz groep is de caseload heel groot. De palliatieve patiënten die worden besproken hebben een korte levensverwachting (+/- 12 maanden) en complexe problematiek.

Kraag: “In de PaTz groep gaat het over het regelen van goede zorg aan het einde van het leven, het gaat over doodgaan, en in het ketenoverleg gaat het over leven toevoegen aan de dagen. Hier zijn vaak ook andere professionals aanwezig, zoals een specialist ouderenzorg. De werkwijze van het PaTz overleg kun je gelukkig goed extrapoleren naar andere doelgroepen, zoals kwetsbare ouderen of mensen die palliatief zijn maar nog wel een langere tijd te leven hebben. Daarom zijn wij het ketenoverleg Kwetsbare Ouderen gestart in 2019.”

Steeds meer kwetsbare ouderen

“In Hoogvliet vergrijst de bevolking. En bij deze vergrijsde groep zien we dat al meer mensen kwetsbaar zijn, bijvoorbeeld door zeer hoge leeftijd, multimorbiditeit, ongeneeslijke ziektes, een klein sociaal netwerk, schulden en laag geletterdheid. Om de ondersteuning en de zorg voor deze mensen goed te regelen moet je samenwerken. Daar hebben we nu een overleg voor”, vertelt Arias Mesa.”

Arias Mesa noemt nog een reden voor de behoefte aan het ketenoverleg Kwetsbare Ouderen: “Er zijn ook kwetsbare ouderen, die vanwege hun hoge leeftijd, diverse (chronische) ziektes en cognitieve problemen door de ziekenhuizen zijn overgedragen aan de eerste lijn, maar die niet in het PaTz overleg besproken (kunnen) worden”.
Arias Mesa geeft een voorbeeld: “We bespraken een oudere dame met veel problemen. Ze was ziek, maar ze had ook allerlei andere problemen. Ze leefde bijvoorbeeld in een vervuild huis, ze had al jaren geen contact met haar familie, ze was ernstig ondervoed en ze had financiële problemen. Ze wilde niet naar het ziekenhuis. Toen bleek ze longkanker te hebben. Met vereende krachten hebben we van alles geregeld; zowel de zorg als de sociale aspecten, die nodig zijn om thuis verder haar behandeling te kunnen krijgen en te leven. We hebben contact gelegd met de zus, die daardoor weer in beeld kwam. Het huis werd schoongemaakt, de financiën kwamen weer op orde en mevrouw kan straks weer allerlei dingen doen; we voegen leven aan haar dagen toe.”

De kracht van het overleg

“In het ketenoverleg Kwetsbare Ouderen zijn de gemeente (Wmo), andere huisartsen uit Hoogvliet, de casemanager dementie, de wijkverpleegkundigen en de Specialist ouderengeneeskunde aanwezig”, vertelt Mesa. Chin-A-Teh: “Hoogvliet is een stadsdeel van Rotterdam. Geografisch ligt het een beetje buiten de stad waardoor het een eigen dynamiek kent en waardoor de lijntjes tussen verschillende professionals van oudsher kort zijn. De wijk is vlak na de oorlog ontstaan waardoor het aandeel ouderen, de eerste bewoners, erg groot is.” Kraag vult aan: “de kracht zit er ook in dat we het overleg klein houden en dat er sleutelfiguren bij zitten, de trekkers, die geloven in het overleg”.

Aanpak

Kraag: “In eerste instantie hebben wij veel kennis met elkaar gedeeld. Daar was veel behoefte aan. We leerden bijvoorbeeld hoe je het beste een WMO-aanvraag kunt indienen hoe je een crisisopname regelt. Daarna kwamen we pas toe aan het oplossen van de zaken die we voor ons hadden. Uiteraard zit het niet altijd mee.”

Niet altijd even makkelijk

Arias Mesa: “Door Corona hebben de overleggen het afgelopen half jaar stil gestaan. Dat kwam niet alleen door de hectiek die Corona in de zorg heeft veroorzaakt, maar ook omdat we gewoon niet bij elkaar kunnen komen. Soms zijn we bang dat het lastig wordt om het overleg weer op te starten.
“De POH-ers zijn niet bij het overleg aanwezig omdat de groep dan te groot wordt. We missen hun de inbreng echter wel en twijfelen nog of we ze toch moeten vragen”, vult Kraag aan. En ook:
“Er is veel verloop bij de professionals. Mensen schuiven aan bij het ketenoverleg Kwetsbare Ouderen maar verdwijnen dan weer door een andere baan. Hierdoor moet je elke keer weer kennismaken.
We hebben geen portal waarin we de casussen vanuit het Ketenoverleg kwetsbare ouderen privacy-proof kunnen registreren, dat is echt een gemis. Niet allen is het praktisch, zo’n portal kan zelfs zorgen voor betere en snellere vergoedingen door de zorgverzekeraars. Het zou ook een mooie plek zijn voor een “smoelenboek”, zodat je altijd terug kunt vinden wie wat doet en hoe die persoon bereikbaar is. PaTz heeft wel een portal, maar dat moet nog doorontwikkeld worden. En wie betaalt dat dan? Daar zijn we nog niet uit.”

7 tips bij het opstarten van een Ketenoverleg Kwetsbare ouderen

We stelden de vraag: hebben jullie tips voor de collega’s in het land? Dit waren de belangrijkste tips:

Leer elkaar eerst kennen, hoe werkt de ander, wat kun je bij elkaar halen. Maar ook: Wat is langdurige zorg, ZVW, WMO, waarom is een indicatie voor verpleeghuiszorg nodig? En neem voor deze fase de nodige tijd. In het eerste jaar is hiervoor tijd en ruimte op de agenda gemaakt.
Herhaal de kennismaking bij het toetreden van iedere nieuwe professional.
Denk goed na wie je bij zo’n overleg vraagt. Maak de groep niet te groot. Hoe minder mensen er vergaderen, hoe vlotter het gaat, hoe meer casuïstiek je kunt bespreken.
Kies bij het vragen van nieuwe deelnemers aan het overleg zoveel mogelijk verschillende invalshoeken, vanuit zorg en sociaal domein.
Bedenk goed wie je vraagt voor het overleg. Een goede beslissing hangt samen met de lijnen die er soms al liggen of met de structuren in de wijk. Zo beslis je bijvoorbeeld of je een Wmo- consulent vraagt, of iemand uit het wijkteam van de gemeente.
Deel elkaars contactgegevens. Bel de ander op en geef aan dat je zelf ook gebeld kan worden. Daardoor kun je vraagstukken vaak snel oplossen.
Zorg dat er sleutelfiguren deelnemen het overleg; de professionals die net dat stapje harder willen lopen bij het opzetten van het overleg en in het afstemmen bij de casussen.

Adviezen bij het verkennen van samenwerking van professionals in de zorg en het sociaal domein

Tot slot hebben wij gevraagd welk advies deze professionals hebben voor andere PaTz groepen die ook met professionals in het sociaal domein willen samenwerken.

Chin-A-Teh: “Realiseer je dat mensen met dementie ook palliatief zijn. Om deze mensen goed te ondersteunen is het echt noodzakelijk om met het sociaal domein samen te werken. Dat hoeft niet per se in een PaTz overleg, maar kan ook in een overleg ernaast.”
Arias Mesa: “Versterk de samenwerking in de eerste lijn. Er zijn heel veel mogelijkheden om elkaar te vinden. Maak gebruik van de bestaande lijnen om te overleggen. Zoek elkaar op en versterk elkaar.”
Kraak: “Denk eens buiten je kader. Dit gaat om meer leven aan dagen geven. Iemand kan van heel slecht naar heel goed gaan. Je moet heel anders kijken. Waar het in de kern om gaat is elkaar leren kennen en samenwerken.

Hoe vind je elkaar en hoe help je elkaar?

Heeft u ook een goed voorbeeld? Nieuwsgierig naar meer voorbeelden?

Ook PaTz groepen kunnen door het samenwerken met het sociale domein het verschil maken. Heeft u ook goede ervaringen op dit gebied? Werkt u als PaTz groep ook samen met professionals in het sociaal domein? Wellicht in de oriënterende fase of al daadwerkelijk vormgegeven? Laat het ons weten! Wij zijn op zoek naar goede voorbeelden, zodat anderen daar ook weer van kunnen leren.

Heeft u wensen op dit gebied en wilt u deze met collega’s uit het vak bespreken? Laat ons ook dat weten, dan brengen wij u bij elkaar, zo mogelijk met de meer ervaren collega’s.

Neem contact op via info@agora.nl

Visie Agora op samenwerking Zorg en Sociaal Domein
Mensen in de palliatieve fase van het leven kunnen behoefte hebben aan ondersteuning vanuit vier dimensies: zingeving, fysiek, sociaal en psychisch. Wij noemen dit de palliatieve benadering. Als professionals werken vanuit deze palliatieve benadering draagt dat bij aan de kwaliteit van leven van mensen in de laatste fase van het leven, of dat nu de laatste 12 maanden zijn of dat die periode veel langer is. Agora stimuleert daarom het samenwerken van professionals uit de zorg en het sociaal domein.