Langer thuis wonen dankzij SamenOud
20 januari 2020
Wat maakt de samenwerking tussen zorg en welzijn in het zorgmodel SamenOud zo succesvol voor het welbevinden van thuiswonende ouderen? Dr. Klaske Wynia legde het Agora uit.
In Memoriam: Op 23 september 2019 is dr. Klaske Wynia overleden na een kort ziekbed. Haar collega’s vinden het waardevol het interview toch te publiceren, en daar willen we gehoor aan geven. Klaske was Universitair hoofddocent Persoonsgerichte en Geïntegreerde Dienstverlening, en programmaleider en hoofdonderzoeker van SamenOud.
Het zorgmodel SamenOud startte in 2010 als een transitie-experiment van het Nationaal Programma Ouderenzorg met de opdracht te experimenteren met het organiseren van zorg en ondersteuning zo dicht mogelijk bij ouderen thuis. Het was een persoonsgericht en geïntegreerd zorgmodel, met als vertrekpunt de ouderen zelf. De kracht van SamenOud zat hem in een combinatie van een aantal wetenschappelijk vastgestelde elementen, die op meerdere locaties in Nederland werden toegepast. De projecten en onderzoeken duurden tot eind 2018.
Palliatieve fase
Klaske wil beginnen met het rechtzetten van een misverstand. “Veel mensen denken bij de palliatieve fase aan de terminale fase, maar dit is niet hetzelfde: de palliatieve fase bij ouderen bestrijkt niet alléén iemands laatste weken, maar de volledige laatste levensfase van afnemende gezondheid. De doelgroep van SamenOud is de groep ouderen van 75 jaar en ouder. Feitelijk hun laatste levensfase.”
Niet iedereen in de palliatieve fase is ernstig of chronisch ziek, licht Klaske verder toe. “De meeste ouderen zijn relatief gezond, maar krijgen vroeg of laat te maken met de gevolgen van het ouder worden. Dat geldt voor ons allemaal. Ouderdom is een natuurlijk proces, de slijtage van het lichaam en de organen die daardoor minder of onvoldoende functioneren.”
Liever voorkomen dan genezen
“Mijn punt is: als we weten dat alle ouderen te maken krijgen met de gevolgen van het ouder worden en we hun welzijn belangrijk vinden, is het belangrijk dat we hen ondersteunen bij het zo lang mogelijk gezond blijven en het voorbereiden op deze gevolgen van het ouder worden.”
Een voorbeeld: “Wat we bij ouderen vooral zien zijn beperkingen in mobiliteit en een afnemende conditie. Ook bij gezonde 75-plussers zien we dit al. Toch grijpen we pas in, als er echt problemen zijn. Bijvoorbeeld als iemand valt en een heup breekt. SamenOud is ook opgezet vanuit de visie dat ouderen langer zelfstandig thuis willen wonen. Dat kan als je de zorg en ondersteuning meer preventief aanpakt.”
Kwetsbaarheid en zorgbehoeften in kaart
“Een element van SamenOud was de vragenlijst voor ouderen”, vertelt Klaske. “Hiermee brachten ouderen hun kwetsbaarheid en zorgbehoeften zelf in kaart.” Deze ‘score’ was belangrijke input voor de Ouderenzorg Teams, het tweede element van SamenOud. Klaske licht toe: “Elk Ouderenzorg Team bestond uit een huisarts, een specialist ouderengeneeskunde en twee casemanagers. De casemanagers waren een sociaal werker of ouderenadviseur van de welzijnsorganisatie en een wijkverpleegkundige.
De gevolgen van het ouder worden liggen natuurlijk op meer terreinen dan alleen de zorg. Dus zorg en welzijn werkten binnen het Ouderenzorg Team nauw samen. De casemanagers kwamen bij de kwetsbare ouderen en ouderen met complexe zorgbehoeften thuis en gingen met hen in gesprek over de gevolgen van het ouder worden en hun wensen en behoeften. Samen stelden ze vervolgens een zorgleefplan op.”
Hoe werkt het Ouderenzorg Team?
Klaske legt uit hoe het Ouderenzorg Team werkte. “In elk maandelijks overleg van het Ouderenzorg Team stonden de zorgleefplannen van de ouderen centraal. De vraag was daarbij ook steeds: “Hoe kunnen we voorkomen dat …? En: Wat gaan we doen als…?” Hiermee kun je de juiste zorg, hulpmiddelen en ondersteuning op tijd regelen en voorkom je escalatie en crisis – en daarmee ook opnames en een groter beroep op zorg.” Door de samenwerking in het Ouderenzorg Team kwamen andere alternatieven op tafel en konden ouderen zo lang mogelijk samen thuis blijven wonen en nam hun welbevinden toe.”
Klaske geeft een voorbeeld uit de praktijk. “We hadden een echtpaar waarvan zij ernstige COPD had en hij gevorderde dementie. Voor de vrouw was de kans op escalatie van de ziekte met een noodzakelijke spoedopname reëel. Normaal zou een huisarts dan bij een crisis de opname in het ziekenhuis regelen, maar nu hebben we verder gekeken. Het behandelplan van de vrouw werd, samen met de specialist ouderengeneeskunde, zo bijgesteld, dat de kans op een crisis kleiner werd. Oók werd geregeld dat bij een eventueel noodzakelijke opname de vrouw opgenomen zou worden in het verpleeghuis en niet in het ziekenhuis. Ook de echtgenoot kon dan tijdelijk opgenomen worden zodat ook hij voldoende zorg zou krijgen.”
Deskundige én vertrouwenspersoon
Met name de casemanagers speelden een cruciale rol in SamenOud. Klaske: “De kwetsbare ouderen en ouderen met complexe zorgbehoeften hadden regelmatig contact met een vaste casemanager. De casemanager was voor de oudere tegelijk deskundige voor alle gevolgen van het ouder worden en vertrouwenspersoon.”
In die gesprekken kwam van alles aan bod. Naast een gesprek over wat iemand wilde, kan en nodig had, ging het ook over levensvragen, vertelt Klaske. “Tijdens die vertrouwelijke gesprekken kwam het levenseinde ook vanzelf ter sprake. Soms bespraken de ouderen dit gemakkelijker met hun casemanager dan met hun partner of kinderen. Die wilden ze vaak niet teveel belasten.”
Informatie over de laatste levensfase
Derde element van het zorgmodel was het ‘Zelfmanagement support en preventieprogramma’ met onder andere de SamenOud-dagen, waar de deelnemende ouderen samenkwamen. Thema’s op die dagen werden bij voorkeur ingebracht door de ouderen zelf en konden gaan over zelf de regie houden of zo lang mogelijk gezond blijven. Een onderwerp dat ouderen bijvoorbeeld inbrachten was ‘het levenseinde’.
Deelnemende huisartsen gaven daarop een lezing waarbij zij stap voor stap met de ouderen bespraken wat palliatieve sedatie en euthanasie inhouden. Deze bijeenkomsten kregen altijd een hoge score in de evaluaties, herinnert Klaske zich. “We weten nu wat het inhoudt, zeiden de ouderen. We kunnen er nu over praten met onze partner en kinderen. Ook dit is een voorbeeld van het ondersteunen van de eigen regie en aansluiten bij de behoeften van ouderen. De huisartsen vonden het fijn om dit vroegtijdig met ouderen te bespreken die in een stabiele levensfase verkeren en er nog rustig over kúnnen nadenken.”
Elkaars taal leren spreken
Samenwerken was een vierde element van SamenOud. “Binnen teams van professionals met verschillende achtergronden is het een uitdaging om de verschillende culturen bij elkaar te brengen. Om elkaars taal te leren spreken”, benadrukt Klaske. “Daarom hebben we geïnvesteerd in training en coaching hierin. Een voorbeeld? De welzijnsmedewerkers waren bijvoorbeeld heel gedetailleerd in hun informatie over cliënten. Huisartsen waren juist heel kort en bondig en zoomden in op het exacte probleem. Die werkwijzen botsten. Uiteindelijk leerde men elkaar kennen en was iedereen blij met de korte lijntjes.”
Dit levert SamenOud op
Bij SamenOud hoorde ook een uitgebreid wetenschappelijk onderzoek dat Klaske met haar team van onderzoekers uitvoerde vanuit het Universitair Medisch Centrum in Groningen. Dit toonde onder andere aan dat de ouderen die deelnamen zich veilig en geborgen voelden, de prevalentie en ernst van gezondheidsproblemen sterk afnamen en dat je deze aanpak effectief en efficiënt kunt werken. Klaske geeft ook hiervan een voorbeeld: “Eén van onze deelnemers was een vrouw met depressieve klachten. Die zou normaliter door een huisarts naar een psycholoog zijn verwezen. Binnen SamenOud werd zij begeleid door een casemanager. Als het wat minder met haar ging, belde ze de casemanager en besprak ze haar zorgen. Daardoor had zij geen huisarts – laat staan een psycholoog – meer nodig. Veel van de werkelijke behoeften van mensen is aandacht. Dit kan veel besparingen opleveren.”
Hoe ziet de toekomst eruit?
De successen van SamenOud zijn in het wetenschappelijk onderzoek volop aangetoond. Toch is het – nu de subsidie op is – een stuk ingewikkelder om de zorg en ondersteuning te blijven organiseren als in SamenOud. Klaske: “De grote vraag van financiers is: wie betaalt de nieuwe elementen van SamenOud zoals de casemanagers, het Ouderenzorg Team en de jaarlijkse vragenlijst van de ouderen? De zorgverzekeraar zegt: we hebben hier geen betaaltitels voor. De gemeenten zijn nog druk met de gevolgen van de decentralisaties en ervaren tekorten.”
Een pessimistisch plaatje voor de toekomst? Of is er hoop? “We zien wel dat de overheid het uitgangspunt van integrale zorg steunt. Sinds de decentralisaties is die aandacht er wel degelijk. Ook financiers en organisaties van zorg- en welzijn willen echt wel integrale zorg bieden. In Drenthe proberen zij dit gezamenlijk op regionaal niveau geleidelijk aan toch te realiseren. Bij zorgverzekeraars begint de inzet op preventie te komen en de regering sloot een Preventieakkoord. Ondanks dat we met SamenOud hebben aangetoond dat deze vorm van persoonsgerichte en geïntegreerde zorg niet duurder is en het welbevinden van ouderen toeneemt, blijkt het ingewikkeld deze nieuwe werkwijze duurzaam te organiseren.”
“Wat in al deze maatschappelijke en politieke discussies altijd weer bindt, zijn de ouderen zelf”, besluit Klaske. En wat zij dan nodig hebben, kan geen organisatie of domein alleen bieden. Professionals en organisaties hebben kaders en muren, maar als mensen kunnen we wél verder kijken.
SamenOud is een vernieuwend zorgmodel waarin de zorg en begeleiding voor 75-plussers anders georganiseerd wordt. Het doel is dat ouderen zo lang als mogelijk én wenselijk is, thuis kunnen blijven wonen en op een prettige manier oud kunnen worden. Dit wordt gerealiseerd door preventieve, proactieve en samenhangende zorg en begeleiding te organiseren middels een multidisciplinair Ouderenzorg Team. Daarbij is aandacht voor alle levensgebieden, zoals wonen, welzijn en zorg.
SamenOud zorgt ervoor dat de verschillende zorg- en welzijnsinstanties die betrokken zijn bij een oudere gaan samenwerken zodat er meer samenhang in het zorgaanbod komt. Casemanagers bewaren, samen met de oudere, het overzicht en zorgen dat de oudere de regie over het eigen leven krijgt of behoudt. SamenOud is ontwikkeld binnen het Nationaal Programma Ouderenzorg. Bekijk SamenOud in 1 minuut.
Zorg en het sociaal domein zijn beide belangrijk voor mensen in de palliatieve fase: van zorg tot emotionele ondersteuning, voorlichting en praktische hulp. Samenwerking tussen (palliatieve) zorg en het sociaal domein staat echter nog in de kinderschoenen. Agora deelt daarom voorbeelden uit het hele land over hoe zorg en het sociaal domein samenwerken voor mensen in de laatste levensfase en hun naasten.